< html>Wykaz os_##o##_b  
ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: ZSP15.26.1.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Modernizacja placu zabaw z zagospodarowaniem terenów zielonych przy Szkole Podstawowej nr 41 - Budżet Obywatelski 2021. 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy pozostawić tylko ten zakres informacji, który został określony w warunku udziału w postępowaniu]
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

    uprawnienia budowlane do: .................................... .................................... w specjalności: .................................... .................................... numer uprawnień, data wydania uprawnień: .................................... ....................................  

kierownik robót budowlanych

 

 
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej