ZAŁĄCZNIK NR 3

Oznaczenie sprawy: ZSP15.26.1.2021 

 

Wykonawca:

 

______________________________________________________________ imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy

 

______________________________________________________________

adres wykonawcy ______________________________________________________________

NIP/PESEL                                                             KRS/CEiDG

reprezentowany przez:

 

______________________________________________________________

imię i nazwisko

 

______________________________________________________________

stanowisko/podstawa do reprezentacji

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY/PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY 1) o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych zwaną dalej "ustawą Pzp"

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Modernizacja placu zabaw z zagospodarowaniem terenów zielonych przy Szkole Podstawowej nr 41 - Budżet Obywatelski 2021.

oświadczam(y), że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania, o których mowa w: 1). art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy, 2). art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczących orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego, 3). art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji, 4). art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy, 5). art. 109 ust. 1 pkt 5-10 ustawy,

są aktualne

1) niewłaściwe skreślić

Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2, 3, 5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................